冠心病是老年人的常见病,患者在治疗的同时,还要应注意日常生活中的自我调养与保健。一、饮食调养:平日饮食宜清淡,尽量少食或避免高动物性脂肪、高胆固醇的食物,如肥肉、猪油、动物内脏、蛋黄、乳赂、黄油等;平日烧菜尽可能用植物油,食盐宜少,糖也少吃;食物以素食及豆制品为主,即多食素菜、水果、豆制品等;蛋白质的补充可食用瘦肉、鱼肉和蛋类。二、生活调理:要避免过度劳累和精神紧张。在日温差变化大时,注意保暖。起居应有规律,睡眠要充足,心境要平稳,万勿大喜大悲、忧愁郁闷。禁止吸烟饮洒。三、控制体重:肥胖者要设法减肥,减少食物的总热能卡;不宜过多地饱食,并通过体力活动、锻炼来减轻体重,务使达到较理想水平。四、温水浴疗:给左上肢做局部温水浴,水温从37℃开始,逐渐开始42℃,使局部末梢血管和冠状动脉反射性扩张,改善冠脉循环。五、上午吃药,下午锻炼。冠心病的流行病学调查资料表明,由心肌缺血和致命性心律失常引起的心脏病急发率和猝死率,以上午6—12时最高,尤其是睡醒后头3个小时心脏最容易“闹事”。专家们称这段时间为冠心病发病的“清晨峰”,可运用这一生物节律掌握用药时间。六、定期进行健康检查:特别注意有无高血压病、糖尿病等。这些病都是和冠心病的发生有密切关系的,—旦发现就应和医生密切联系,有针对性地选择药物治疗,以控制其进展
董 然 陈宝田 刘韬帅 郑居兵 宋跃北京市安贞医院 北京 100029 中国摘要:目的 总结12岁以下儿童心脏瓣膜替换术的临床特点及中、远期随访结果。方法 1999年8月到2009年8月,对12岁以下心脏瓣膜病患者施行瓣膜替换手术共15例,年龄5—12岁,平均8.7岁;男性9例,女性6例。手术均在中度低温(24。C-28。C)体外循环下进行,其中二尖瓣替换12例,主动脉瓣替换2例,三尖瓣替换1例,均采用机械瓣膜。同期合并手术,三尖瓣成型4例,室间隔缺损修补2例,主动脉窦瘤破裂修补1例。结果 全组无手术死亡。术后并发症4例(26.7%),其中恶性室性心律失常2例,呼吸功能衰竭1例,急性肾功能衰竭1例,均经治疗后痊愈。随访7-120月,平均81±12月。随访期死亡3例(20%)。机械瓣功能障碍再手术1例,机械瓣功能障碍观察中1例。其余10例瓣膜功能良好,心功能Ⅰ-Ⅱ级。结论 对12岁以下儿童行瓣膜置换术,近期疗效尚可,但术后并发症及中、远死亡率较高,应慎重把握手术适应症。关键词:12岁以下儿童;瓣膜置换术;临床特点;疗效中图分类号:R720.597 文献标识码:A 文章编号:Heart valve replacement in children under 12 year-old and the Mid-long term follow-upDong Ran Chen baotian Liu taoshuai Zheng jubing Song yueDepartment of Cardiovascular Surgery ,Anzhen Hospital , China Capital Medical University ,Beijing,10029 , ChinaAbstract:Objective To summarize the clinical characteristics and mid-long term efficacy of heart valve replacement in child who under 12 year-old. Methods From August 1999 to August 2009,fifteen children,aging from 5 to 12 year-old,underwent heart valve replacement in our ward.There were 9 males and 6 females with mean age of 8.7±2.6 years.All operations were practiced with cardiopulmonary bypass(CPB) with mid-low temperature(24。C-28。C),including 12 mitral valve replacement,2 aortic valve replacement and 1 tricuspid valve replacement.The mechanical artificial valve was chosen to replace the sick valve. There were 3 cases with additional tricuspid valve plasty,2 cases with additional ventrical septum rupture repair and 1 cases with additional sinus valsalvae aneurism rupture repair. Results No patient died. 4 cases had complications(26.7%),including malignant ventricular arrhythmia(2 cases),respiratory failure(1case) and acute renal failure(1cases).All of the 4 children were cured.We made a 7-120 months(average time of 81±12 months) follow-up for the fifteen chidren.There were 3 children(20%) died during the follow-up period and 2 cases got mechanical valve malfunction,one of which received redo-heart valve replacement. The other 10 children are in good condition with NYHA classification I-II. Conclusions The short-term efficacy of heart valve replacement for children under 12 year-old is optimistic but the postoperative complication and mid-long term mortality are high,thus we should select the rational cases with caution.Keywords:Child under 12 year-old; Valve replacement; Clinical characteristics; Efficacy 近年来随着瓣膜修复技术的不断发展,儿童阶段行瓣膜置换术有所减少,但对于难以成型的病变瓣膜,人工瓣膜替换可以挽救患儿生命,有效改善心脏功能。临床上,对于儿童瓣膜病的外科处理原则,应尽量采用瓣膜修复技术进行治疗,但当必须行瓣膜置换术时,外科医生应了解其临床特点及手术适应症才能作出正确的判断及处理。由于儿童瓣膜病变种类较多,病情复杂,变化快,加之当病变发展到必须行瓣膜置换时,往往心功能极差,手术死亡率及并发症较高,因此对于儿童瓣膜置换术的手术适应症及瓣膜型号的选择有不同见解。本文总结15例12岁以下儿童瓣膜置换的临床特点及中、远期随访,初步讨论手术适应症及应注意的问题,与同道商榷。1资料与方法1.1一般情况1999年8月到2009年8月,共收治12岁以下心脏瓣膜病23例,8例经内科治疗后瓣膜病变程度明显好转,15例施行瓣膜置换术,占同期瓣膜手术的3.7%(15/481)。患儿年龄5—12岁,平均8.7±2.6岁,男性9例,女性6例。病变包括二尖瓣疾患12例,主动脉疾患2例,三尖瓣疾患1例。1.2病因及病程风湿性心脏病10例(66.7%),先天性心脏病3例(20%),感染性心内膜炎1例(6.7%),嗜酸性粒细胞增多症1例(6.7%)。病程7个月—12年。1.3入院检查 心电图检查,窦性心动过速9例,占60%;房颤心率2例,占13.33%;阵发性室性心动过速2例,占13.33%。胸部X线检查,双肺有不同程度淤血、充血,心影均有不同程度扩大,心胸比率0.6-0.85,平均0.7。超声心动图检查,二尖瓣关闭不全7例,二尖瓣狭窄3例,狭窄合并关闭不全2例;主动脉瓣关闭不全2例;三尖瓣重度关闭不全1例。患儿心脏功能(NYHA),Ⅱ级2例,Ⅲ级11例,Ⅳ级2例。合并畸形,室间隔缺损2例,佛氏窦瘤破裂1例,嗜酸性粒细胞增生合并右室心内膜增厚并血栓形成1例。1.4手术前准备对于风湿活动期患儿,均先严格内科治疗。经青霉素、皮质激素及阿司匹林治疗红细胞沉降率及C反应蛋白恢复正常后,再次行超声心动检查,评价瓣膜病变情况。如仍有严重的瓣膜狭窄或关闭不全,再考虑手术。本组8例儿童入院检查时二尖瓣为重度关闭不全,经内科治疗后好转为轻度。对于感染性心内膜炎患儿,应去除原发病灶,反复进行细菌培养。如果能发现致病菌,对于指导手术前、后抗生素选择有重要意义。本组1例嗜酸性粒细胞增多患儿,术前进行了皮质激素等内科免疫治疗后,行手术治疗获得良好的效果。1.5 手术要点 15例手术均在中度低温(24。C-28。C)体外循环下进行,心肌保护4。C冷晶体停跳液经主动脉根部插管灌注,或切开升主动脉直接行冠状动脉开口灌注。所有患儿均首先尝试瓣膜修复,在确定无法保证修复效果后,再行瓣膜置换术。二尖瓣置换术采用左侧房间沟进路,切除病变瓣膜后,选择合适大小的人工瓣膜,9例间断褥式缝合,3例为连续缝合;5例采用保留二尖瓣后瓣瓣膜置换术。主动脉瓣置换及三尖瓣置换均采用间断缝合。瓣膜均为人工机械瓣膜(St Jude Inc.),瓣膜型号为:二尖瓣位 25号7例,27号5例;主动脉瓣位21号2例;三尖瓣位29号1例。同期合并手术包括三尖瓣修复4例、室间隔缺损修补2例、佛氏窦瘤破裂修补1例、右室内膜切除及血栓清除1例。1.6术后抗凝治疗15例患儿均采用口服华法林抗凝治疗,定期检测凝血酶原时间及活动度,抗凝国际标准比值(INR),使患儿凝血酶原时间达正常人的1.5倍,INR在2.0-2.5。2 结果全组无手术死亡病例。主动脉阻断时间30-169分钟,平均67±13分钟;体外循环设时间45-223分钟,平均97±24分钟。术后并发症4例,其中恶性室性心律失常2例,呼吸功能衰竭行气管切开1例,急性肾功能衰竭行血液透析1例。住院时间10-36天,平均21±4天。出院时心功能均有明显好转,Ⅰ-Ⅱ级14例,Ⅲ级1例。随访7-120月,平均81±12月。随访期间死亡3例,占20%。死亡原因及时间:2例为心源性猝死,考虑为恶性心律失常,死亡时间分别为术后2年及4年;1例为抗凝后出血,术后7年死亡。远期并发症2例,1例患儿因二尖瓣位机械瓣功能障碍于术后5年再次手术;1例术后1年发生三尖瓣为机械瓣关闭不全仍在过程中。3 讨论儿童瓣膜疾患的外科以瓣膜修复为首选1-3,但临床上,瓣膜修复技术对瓣叶活动情况、瓣下结构以及外科医生的经验要求较高,对于一些无修复条件的病变瓣膜,人工瓣膜置换术仍是挽救患儿生命的重要手段4-6。本文总结15例瓣膜置换术的临床特点及远期随访,对12岁以下儿童瓣膜置换的手术适应症、瓣膜选择及疗效进行讨论。3.1儿童瓣膜置换术适应症儿童瓣膜置换与成人有许多不同,如随着儿童的生长发育,植入人工机械瓣膜会相对狭小,不能适应儿童快速生长;人工机械瓣膜刺激下,周围组织增生造成机械瓣内组织长入,容易造成机械瓣功能障碍等。因此儿童行瓣膜置换应严格根据适应症进行。感染性心内膜炎造成瓣叶破溃无法修复时应考虑行瓣膜置换术;二次手术往往由于第一次成型瓣膜钙化严重,再次修复困难而行瓣膜置换术;当自身瓣环过小,无法通过最小机械瓣膜时,应尽量行内科治疗调整,因为勉强放入过大型号的瓣膜,可引起严重的心律失常。3.2儿童瓣膜置换术应注意的问题由于患儿病程相对成人较短,风湿造成的瓣环增厚往往不明显,心内膜炎性感染可以造成瓣环破溃及脆性增加7。为防止缝合时抗撕造成瓣周漏等因素,手术应多采用间断缝合。本组15例瓣膜置换术中,9例采用间断缝合,6例保留后瓣瓣膜置换,术后无瓣周漏发生。瓣膜型号的选择非常重要。有文献报道8,在儿童瓣膜置换术中应尽量选择大型号的瓣膜,避免在儿童成长发育时小瓣膜造成开口面积相对狭窄的问题。但在本组患者中,我们发现过分强调植入型号较大的瓣膜,容易造成术后严重的心律失常,本组2例随访过程中死亡的患者,均植入的为27号瓣膜,由于自身瓣环较小,植入时勉强。3.3儿童瓣膜置换术的临床疗效1995年Vosa报到12岁以下患儿机械瓣膜置换的临床经验,早期死亡率达10.03%9。近年来,随着体外循环尤其是术后监护技术的不断发展,儿童瓣膜置换的手术成功率有了显著提高,2006年潘有民报道43例16岁以下儿童瓣膜置换术,早期死亡率2例10。本组15例患儿人工瓣膜置换术后早期无死亡,总结其原因,我们认为与以下因素有关:首先术前准备充分。本组患儿中10例为风湿性心脏瓣膜病变,入院后经检查7例患儿处于风湿活动期,转入内科进行了严格的抗风湿治疗,包括使用青霉素、阿司匹林及皮质激素,有效的控制了风湿活动,同时积极采取改善心功能的药物治疗包括洋地黄化、强心、利尿治疗。严格观察保证内环境稳定。经药物治疗后,血沉及C反应蛋白等指标基本正常后,再行超声心动检查确诊瓣膜病变程度,明确手术指征。这7例患儿虽仍有严重的瓣膜病变,但心功能较入院时有明显改善。我们认为严格的内科治疗,不仅可以使部分患儿免于手术治疗,而且对于提高手术成功率有重要帮助。其次围手术期监护极为重要。儿童瓣膜病患者原则上首先应考虑成型,当不得不选择人工瓣膜置换时,往往瓣膜病变发展到极为严重的程度,加之术中瓣膜成型仍尝试增加了主动脉阻断及体外转流时间,所以术后并发症较高。本组15例患儿中4例有严重围手术期并发症,占26.67%(4/15),因此围手术期监护极为重要。本组2例患儿在围手术期出现阵发性室性心动过速及室颤,经反复电击除颤及药物治疗后心肌水肿消退后逐渐稳定。1例患儿呼吸衰竭,气管切开后经呼吸治疗11天后好转。1例急性肾功能衰竭患儿血液透析近2周后恢复,可见严密的围手术期管理是保护手术疗效的关键。本组15例患者中3例患者在随访期死亡,2例可能与心律失常有关,1例为抗凝后出血。回顾前2例患者手术过程,瓣膜型号过大可能是造成术后心律失常的原因之一;另外,增强抗凝检测是防止出等并发症的重要措施。参考文献[1].Lupinetti FM,Duncan BW,Scifres AM,eta.Intermediate-termresults in pediatric aortic valve replacement.Ann Thorac Surg,1999,68:521-526.[2].Caldarone CA,Raghuveer G,Hills CB,eta.Long-term survival after mitral valve replacement in children aged<5 years:A multi—institutional study.Circulation.2001,104(12 SuppI )143—147.[3].Yoshimura N,Yamaguchi M,Oshima Y,eta.Surgery for mitral valve disease in the pediatric age group,J Thorac CardiovaseSurg,1999,118:99—106.[4].El-Hamamsy I, Yacoub MH.Repair, replacement, Ross: how I approach the older child with mixed aortic stenosis/aortic insufficiency.Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu. 2009:133-8.[5]..EbleBK,FiserWP,Simpson P,et a1.Mitral valve replacement inchildren:Predictors of long-term outcome.Ann Thorac Surg,2003,76:853-860.[6]. Lewis DA, Tweddell JS.Valve repair and replacement in children.Curr Opin Cardiol. 1997 Jan;12(1):63-9.[7]. 梅举,张宝仁,郝家骅,等.儿童瓣膜性心脏病的外科治疗,解放军医学杂志,2001,26:850—851.[8]. 朱洪玉 汪曾炜 儿童瓣膜置换术 中华外科杂志, 1996,34:433-435[9]. Vosa C, Renzulli A, Lombardi PF, Damiani G.Mechanical valve replacement under 12 years of age: 15 years of experience.J Heart Valve Dis. 1995 May;4(3):279-83.[10].潘友民,潘铁成,赵金平等.儿童心脏瓣膜置术 中华小儿外科杂志,2006,27(2):69-71.
董然 陈宝田 何怡华 侯晓彤 刘韬帅 党海明【摘要】 目的:初步探讨急性心肌梗死(AMI)合并二尖瓣反流(MR)的外科治疗方法。 方法:2008年8月~2011年8月收治AMI合并MR患者34例。男性25例,女性9例;年龄42~75岁,平均(61.5±10.4)岁。EuroScore评分4~12分,平均5.8±4.01。所有患者均经冠状动脉造影证实为冠状动脉多支病变无法行介入治疗。心功能3.1±1.04级(NYHA),心源性休克2例,术前主动脉球囊反搏(IABP)3例。体表超声Doppler检查,根据反流面积及缩流径宽度,将MR分为1+~4+级,其中1+~2+级12例,3+级16例,4+级6例;根据反流部位及室壁运动情况结合冠状动脉造影进行Carpentier二尖瓣反流功能分型:Ⅰ型8例,Ⅱ型4例,Ⅲb型22例;根据左心室舒张末期径线及射血分数(LVEF)判断心梗对心脏结构造成的损伤程度,34例左心室舒张末径37~70mm,平均(51± 7.8)mm,其中大于65mm共6例。综合MR分型、分级及左心室径线决定是否同期行二尖瓣手术。本组采用以下标准:(1)CarpentierⅠ型患者,如MR达到4+级;(2)CarpentierII型、MR 为3+~4+级患者;(3)CarpentierⅢb型、MR为4+级同时左室舒张末径大于65 mm患者,同期矫正二尖瓣反流。余均采用单纯冠状动脉搭桥手术。本组单纯冠状动脉搭桥手术28例,冠状动脉搭桥合并二尖瓣成型或替换6例。随访时间1~36个月,平均(20.5± 8)个月。结果:全组死亡2例(5.9%),其中围手术期死亡1例,术后1年死亡1例。搭桥根数为(2.3± 1.7)根/人。完全再血管化27例(79.1%),不完全血管化7例(21.9%)。心功能分级1.06±1.1级(NYHA)。二尖瓣反流随访结果:28例单纯冠状动脉搭桥组,12例MR完全消失或微量,13例MR为3+级患者手术后减少为微量到少量,MR矫正成功率为89.3%;3例MR无改善或恶化,均为不完全血管化患者。冠状动脉搭桥合并二尖瓣成型或替换组,围手术期死亡1例,1例术后为MR 2+级,4例MR消失。 结论:通过综合分析MR分型、分级及左心室舒张末期径线,决定对于急性心梗合并二尖瓣反流的患者是否同期矫正二尖瓣反流,可获得满意的临床疗效。完全再血管化是手术的关键。体外循环辅助下不停跳搭桥是心肌损伤最小化的前提下保证完全再血管化的重要手段。【关键词】急性心梗;二尖瓣反流;心脏外科作者单位:100029 北京 首都医科大学附属北京安贞医院-北京市心肺血管疾病研究所 心脏外科(董然 陈宝田 刘韬帅 党海明),超声科(何怡华 ),体外循环科(侯晓彤)通讯作者:董然 E-mail: dongran6618@hotmail.comSurgical Treatment of Acute Myocardial Infarction Combined with Mitral Valve RegurgitationDONG Ran, CHEN Baotian, HE Yihua, HOU Xiaotong, LIU Taoshuai, DANG Haiming【Abstract】Objective: To investigate surgical treatment of acute myocardial infarction(AMI) with resultant mitral regurgitation(MR). Methods:Thirty-four consecutive AMI patients Combined with mitral regurgitation from August 2008 to August 2011 in Beijing Anzhen hospital were included in this study. There were 25 males and 9 females ,aging from 42-75 years old(mean 61.5±10.4). Euroscore were 4-12, average score was 5.8±4.01。The coronary angiography of every patient showed that multi-vessel disease which could not tolerate the interventional therapy. NYHA class was 3.1±1.04.Two patients suffered cardiogenic shock, which applied intra-aortic balloon pump counterpulsation (IABP) preoperation. According to reflux area and shrink flow path width in surface ultrasonographic Doppler examination, MR were divided into 1 + ~ 4 + , of which 12 were 1+-2+,16 were 3+l, 6 were 4+. According to reflux parts and room wall motion combined with coronary angiography for Carpentier MR function classification, 8 were Type I, 4 were Type II, 22 were Type IIIb. According to the left ventricular end-diastolic diameter line and ejection fraction (LVEF) to judge on damage degree of cardiac structure caused by MI, left ventricular end-diastolic diameter 37-70mm(mean51± 7.8mm )in the 34 patients, among them 6 patients were more than 65mm. Analysis by synthesis of MR classification and comprehensive type ,left ventricular size line , operators decided whether to do mitral valve operation at one time. Our including criteria is (1) Carpentier typeⅠ,MR 4 +;(2) Carpentier type II、MR 3+~4+(3)Carpentier type Ⅲb、MR 4+ combined left ventricular end-diastolic diameter over 65 mm。Other patients just took coronary artery bypass graft surgery (CABG).28 underwent CABG, and 6 underwent CABG combined mitral valvoplasty or replace. Among them ,on-pump CABG for 11 patients., 4 were CABG combined mitral valvoplasty, 2 were CABG combined mitral valve replacement. Outcomes were monitored for 1 month to 36 months (mean 20.5± 8 months). Results: Two patients died(5.9%),1 died perioperative, and 1 died 1year after the surgery. Mean number of patent grafts per case was 2.3± 1.7. 27 were complete revascularization, ( 79.1%)and 7 were incomplete revascularization(21.9%). NYHA class was 1.06±1.1. MR follow-up results showed that ,in the28 patients who just underwent CABG, 12 of which disappeared completely or mild,13 patients with MR level 3+ reduced notable, the success rate of correcting MR is 89.3%;there are 3 patients, all incompletely revascularized, showed no change or even deteriorated. In the CABG combined mitral valvoplasty or replace group, 1 died perioperative, MR was 2+ in 1 patient , 4 MR disappeared completely. Conclusion: Satisfied clinical efficacy could be acquired by comprehensive analysis of classification and level of MR ,and left ventricular end-diastolic diameter line, to determine whether to do mitral valve operation with CABG at one time in patients with AMI Combined MR. Completely revascularization is the key of the surgery. Beating heart CABG under CPB is the important means to ensure completely revascularization under the premise of minimizing myocardial injury.【key words】Acute Myocardial Infarction(AMI) ; Mitral Regurgitation(MR); Cardiac surgery 二尖瓣反流为心梗后为常见并发症,分为急性心梗后二尖瓣反流及慢性缺血性二尖瓣反流1,2。对于慢性缺血性二尖瓣反流,冠脉再血管化的同时二尖瓣成型或替换是保证远期疗效的手术方式3;而对于急性心肌死后二尖瓣反流,是否在冠脉再血管化的同时行二尖瓣处理尚有不同意见4。本组总结34例急性心梗合并二尖瓣反流患者的外科治疗临床资料,初步探讨对此类患者合适的手术指证及应注意的问题,供同道参考。资料与方法临床资料 本组34例,男性25例,女性9例;年龄42-75岁,平均61.5±10.4岁。急性心梗(AMI)的诊断基于心肌酶学检查,心电图ST段及Q波异常表现及超声心动图室壁运动异常。发病时间:AMI后6小时之内3例,6小时~3天18例,3~7天9例,7~28天4例。冠状动脉造影检查证实为左主干病变7例,三支病变21例,2支病变6例,均为无法行介入或溶栓治疗而需行外科治疗的患者。术前Euroscore评分4~12分,平均5.8± 4.01。心功能3.1±1.04级(NYHA)。心源性休克2例,术前主动脉球囊反搏(IABP)3例。MR分级采用超声Doppler检查,根据反流面积及缩流径宽度,将MR分为1+~4+级(1+为微量,2+为轻度,3+为中度,4+为重度)。如二尖瓣反流为中心性反流,如反流面积4cm2以下为微量或轻度,4~8cm2为中度,超过8 cm2为重度;如二尖瓣返流为偏心性返流,如缩流径4mm以下为微量或轻度,4~6mm为中度,大于6mm为重度。本组1+~2+级12例,3+级6例,4+级6例。中心性反流8例,偏心性反流26例。 MR分型采用Carpentier MR功能分型,Ⅰ型为瓣叶运动正常型,Ⅱ型为瓣叶运动过度型3例,Ⅲa为瓣叶舒张期运动受限型,Ⅲb瓣叶收缩期运动受限型。本组34例患者Ⅰ型8例,Ⅱ型4例(其中乳头肌断裂1例,前叶腱索断裂1例,后叶腱索断裂2例),Ⅲb型22例。见表1。 表1 34例患者MR分型及分级反流程度Ⅰ型(n=8例)Ⅱ型(n=4例)Ⅲb型(n=22例)合计1+~2+级(n=12例)318123+级(n=16例)3112164+级(n=6例)2226总计842234术前均采用超声心动检查测量左室舒张末径37~70mm,平均(51± 7.8)mm,其中>65mm共6例。左室射血分数(LVEF)27%~60%,平均(45±17.3)%。手术资料 综合MR分型、分级及左心室径线决定是否同期行二尖瓣手术。本组采用以下标准:1.CarpentierⅠ型患者,如MR达到4+级;2.Carpentier II型、MR 为3+~4+级患者;3.Carpentier Ⅲb型、MR为4+级同时左心室舒张末径大于65 mm患者,同期矫正二尖瓣反流。余均采用单纯冠状动脉搭桥手术。本组单纯冠状动脉搭桥术28例,其中非体外循环下不停跳冠状动脉移植17例;体外循环下不停跳冠脉移植11例,应用体外辅助的原因:血流动力学不平稳5例(正性肌力药物及IABP辅助下收缩压低于80mmHg);吻合部位暴露困难5例;频发室性心律失常1例。11例患者在浅低温体外转流辅助下,心室壁张力明显降低,为冠脉移植提供良好术野和稳定的血流动力学状态。冠状动脉搭桥加二尖瓣成型4例,冠状动脉搭桥加二尖瓣替换2例。二尖瓣成型手术包括二尖瓣瓣环成型3例(2例CarpentierⅠ型采用Edwards 4600型C型软环,1例Carpentier Ⅲb型采用Edwards IMR 4100型偏心性软环);1例为部分后瓣叶距型切除加Edwards IMR 4100型偏心性软环行瓣环成型。 所有搭桥患者均采用即时流量测定(Transit-time Flowmetry Measurement, TTFM)检测每一根桥血管平均流量(MGF),搏动指数(Pulsatility Index,PI)及舒张期流量比(Diastolic Flow, DF),对于失功能血管及时进行修正。结果1. 围术期死亡1例,死亡原因为围手术期心梗导致低心排综合症。搭桥根数为(2.3± 1.7)根/人,共完成112根远端吻合。TTFM检查PI> 5、 MGF<10ml/min或DF<50%者行桥血管修正共11根(9.8%)。修正后均达到满意流量。完全再血管化27例(79.1%),不完全血管化7例(21.9%)。其中11例采用浅低温体外辅助下不停跳冠脉搭桥的患者均达到完全再血管化的目的。2. 随访结果:随访1~36个月,平均(20.5± 8)个月。术后1年死亡1例,死亡患者为CarpentierⅠ型,左心室舒张末径大于65mm,MR为3+级,行单纯冠状动脉搭桥术,术后1年MR进展为4+,死于充血性心力衰竭。余术后心功能平均1.06± 1.1级。3. 二尖瓣反流随访结果:在28例单纯冠脉搭桥组中,12例MR完全消失或微量,13例MR为3+级患者手术后减少为微量到少量,MR矫正成功率为89.3%;3例MR无改善或恶化。回顾分析3例失败原因:1例MR由2+级演变为3+级的患者为CarpentierⅡ型,术前超声提示于P3区细小腱索断裂,由于反流量较小,单纯行冠脉搭桥术;另1例由3+级演变为4+级患者为CarpentierⅠ型,冠状动脉造造显示为左前降支及后降之闭塞,左室舒张末径大于68mm,由于术前肾功能不全,单纯行冠状动脉搭桥术;1例仍为3+级患者,由于术前暴露不良,再血管化不完全。二尖瓣成型或替换组,MR均为1+~2+级或消失,MR矫正效果满意。讨论 二尖瓣反流(MR)是急性心梗(AMI)后最常见的并发症,发生率可达13%~50%。如果介入或溶栓无法恢复心肌供血时,外科医生在冠状动脉再血管化的同时,必须面临如何处理二尖瓣反流的问题。1,急性心梗合并二尖瓣反流的病理生理学机制及临床分型。急性缺血造成室壁运动减低或消失导致二尖瓣收缩期运动受限是MR的主要原因5。除此之外,乳头肌断裂、心室扩大也可导致二尖瓣反流。临床上最常应用的为Carpentier功能分型:心肌坏死后心脏径线扩大造成的中心性MR,多属于Carpentier I型二尖瓣反流;局部心肌坏死致乳头肌或键索断裂造成Carpentier II型反流;而最常见的类型为Carpentier IIIb型,由于心肌梗死后,二尖瓣后内侧乳头肌周围室壁运动异常、左心室变形及乳头肌移位,造成瓣叶收缩期运动受限,引起二尖瓣反流。综合分析MR分级、分型及左心室舒张末期径线有助于手术指征的把握。本组34例中22例属Carpentier IIIb型,占64.7%;Ⅱ型4例(11.7%);Ⅰ型8例(23%)。从手术治疗效果的随访中可以看到,Ⅲb型通过对策再血管化可以达到改善室壁运动,消除二尖瓣反流的目的。在1例MR 4+级的患者,由于左室室壁运动供血区血管严重狭窄,左室径线尚未发现明显扩大,我们在解除血管狭窄后,室壁运动恢复正常,二尖瓣反流明显减低。但对于Ⅱ型MR,即使仅为1+-2+级MR,应积极手术纠正。8例CarpentierⅠ型患者,左心室舒张末期径线扩大,单纯冠脉再血管化后不同程度的反流,随着心肌供血的改善,左心室塑型进展,其远期预后有待进一步改变。我们初步认为对于CarpentierⅢb型MR,不伴有左心室舒张末径线扩大的患者,单纯完全再血管化可以达到纠正MR的目的;对于CarpentierⅡ型MR,应积极外科纠正;对于Carpentier Ⅰ型MR,应结合冠脉造影,慎重评价再血管化对于纠正MR的作用。基于此,本组手术采用以下标准:(1)CarpentierⅠ型患者,如MR达到4+级;(2)Carpentier II型、MR 为3+~4+级患者;(3)Carpentier Ⅲb型、MR为4+级同时左室舒张末径>65 mm患者,同期矫正二尖瓣反流。余均采用单纯冠状动脉搭桥手术。手术后随访,二尖瓣反流矫治满意。2,完全再血管化是手术的关键。完全再血管化(Complete revascularization,CRV)是相对于不完全再血管化(Incomplete revascularization,IRV)而言,IRV定义为在>50%的1条或1条以上的主要供血血管不能再血管化。尽可能的实现CRV是改善供血,消除心肌钝抑,恢复室壁运动的重要条件6。本组3例二尖瓣反流矫治失败的患者,除其他原因外,不完全血管化是导致临床疗效不满意的重要因素。从本组的临床实践来看,实现完全再血管化的条件有2个,(1)TTFM测移植血管通畅性是保证再血管化后的一个关键因素,文献报道由于吻合口技术,桥血管质量或靶血管斑块夹层,造成移植血管早期失功能发生率为5%~12%7。本组在112条移植血管中测定PI、DF及MGF,11条血管需要进行修正,修正后均获得满意流量。分析11条失功能血管原因:缝线打结时过紧造成吻合口的狭窄4例;内乳动脉夹层3例;桥血管过紧2例;桥血管成角2例,靶血管动脉夹层1例。(2)对于在非体外不停跳搭桥难以实现CRV的患者,体外循环辅助下不停跳搭桥是心肌损伤最小化的前提下保证完全再血管化的重要手段。文献报道8,不完全血管化的发生率在非体外循环不停跳冠脉搭桥与体外循环下不停跳冠状动脉搭桥中分别为21.7%和6.3%。在浅低温体外转流辅助下,心脏负荷减轻,室壁张力降低,心肌耗氧减小,使心脏更耐受搬动获得良好的暴露9。同时不阻断升主动脉,心脏仍维持正常供血方式则可达到最小心肌损伤的目的。本组11例采用体外辅助下不停跳冠状动脉搭桥均达到完全再血管化的目的。本研究受限之处对左心室受损程度及存活心肌的判断,除根据左心室径线外,应增加检查手段,如心肌核素检查或PET;病例数有待积累,临床观察时间尚短。参考文献1. 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